02-07-3;白血病

• 男性は１０万人当たり１１．４人、女性は１０万人あたり７．９人。２０１５年の全白血病罹患は国内で１３８００例。死亡は８２００例。成人と小児の比率が８：２。成人ではAMLとALLの比が８：２。
• 年齢の中央値は６０歳ぐらい
• 急性白血病診断時は１０兆から１００兆個ぐらいの白血病細胞がある。寛解状態で１億個近く。
• 成人の急性骨髄性白血病では、地固め療法で基本的な治療は終了。リンパ性白血病ではその後も２年間の維持療法が推奨。
• 一般に６５歳を超えると化学療法は調整。
• ６５歳未満。５年生存率はAML,ALLで４０〜５０％。APLで８０％ぐらい。

分類

• １９７６年FAB分類。２００１年以降WHO分類。２００８年。２０１６年にその変更。

診断

• ALLと単球性白血病では白血球高値が多く、時に10万/uL以上となる。

　表面抗原

• 汎白血球抗原であるCD45の染色性により芽球のみのマーカーを同定し、少数であっても感度よく病型診断に応用できる。
• MPO染色陰性の場合、ALL,M0,M7の鑑別に必須の検査

AML

• 60歳までは３５〜４０％が治る(CRは６０〜８５％）。６０歳以上では５〜１５％(CRは４０〜６０％）が治る。

　治療

• 年齢因子では治療を緩めない方がよい。
• 全体の４５．８％が同種造血幹細胞移植を受けている。
• 8;21転座、あるいは１６番染色体の逆位の異常を持つcore-binding factor(CBF)白血病では、シタラビンの大量療法を地固めで行うと明らかに生命予後が改善する。
• 抗CD33抗体は、response rateは変わらないが、it reduced the risk of relapse and improved survival(favorable and intermediate-risk cytogenetic findings)(but not adverse-risk)
• 本邦の５年生存率は４８％。CR到達患者の５年無再発生存(RFS)は４１％。

　M３

• AMLの１０〜１５％。３０〜５０歳代の若年層に好発し、６０歳以上では減少。
• タミバロテン（本邦開発）（TAM)、亜ヒ酸(ATO)

　Ｍ６

　　形態

• giantoblast(極めて巨大な赤血球）、変形核、分離核、ダンベル型核、Howell-Jolly小体等の形態異常がしばしば観察される。
• histocytoid form;異型性を有する赤芽球の中に、Macrophageに似た形態

　Ｍ７

　　形態

• 細胞は細胞質の辺縁に成熟巨核球が血小板産生を行う際と同様な、小型の多数の突起(bleb)を認めることが多い。

ALL

• 小児例の約２割、成人例の約６割が再発を来す。再発ALLに対して同種造血細胞移植を行っても、小児例の４０％、成人例の１０％ほどしか救命できない。

　治療

• CAR(chimeric antigen receptor) ;CD28や4-1BBを介した共刺激による第３世代抗体まで開発
• BiTE(Bispecific T-cell Egnager) ;例；プリナツモマブ（抗CD19,抗CD3)

　Ph+ALL(フィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病）

• 成人ALLの約３０％。５０歳以上のALLの５０％以上を占める。小児では３〜５％と稀。
• 診断時に白血球数高値、中枢神経浸潤を示すことが多い。
• majorBCR-ABLとminorBCR-ABLの２種類に分かれる。
• イマチニブ導入後CR率約９５％、３年生存率約６０％に（それまでCR率は成人で約６５％、小児で約８０％。長期生存は成人で１５〜２０％、小児では約４０％）
• 造血幹細胞移植は根治療法として今なお重要。

慢性骨髄性白血病

• 長期生存の１０年生存率が８０〜９０％以上。
• T315I変異はイマチニブのみならず、第二世代TKIであるニロチニブ、ダサチニブ、ボスチニブに対しても抵抗性であり、同種造血幹細胞移植の検討が必要。（第三世代TKIであるポナチニブが有効であるが、心血管合併症の頻度が高い）
• 一定期間CMR(分子遺伝学的完全寛解）を維持すればTKIを中止できる可能性。

成人Ｔ細胞白血病

• 急性型とリンパ腫型は２年生存率は２０％程度

　急性型ATL

　　高カルシウム血症

• 骨吸収性サイトカインであるparathyroid horomone-related protein(PTHrP)や、膜型receptor actibator of nulcear factor kappa-B(RANK) ligandと関連する高カルシウム血症が高頻度で見られる。

　　治療

• 標準；VCMP-AMP-VECP(mLSG15)療法
• 患者の９０％以上で腫瘍細胞に陽性であるケモカインレセプターCCR４に対するヒト化抗体製剤（KW-0761)；モガムルズマブが期待

HTLV-1感染症

• ATLやHAMの原因ウイルスで、日本に約１１０万人の感染者が存在し、その約５％にATL、約０．３％にHAM（患者数約３０００）を発症する。
• CD4陽性細胞に感染する。潜伏期間は30〜50年。
• HTLV-1の主な感染経路は母乳を介した母子感染で約６割を占める。性交渉は約３割。
• キャリアの母親が母乳栄養で育てた乳児の約２０％にHTLV-1感染が認められ、断乳により約３％まで減少する。輸血による感染は１９８６年以降抗体スクリーニングが行われ、なくなっている。
• 妊婦健診で行われる抗HTLV-1抗体検査はPA法か化学発光法であり、偽陽性がある。必ずウェスタンブロット法による確認が求められる。
• 日本での水平感染は年間4000例ぐらい。
• 本邦に１０８万人が感染者。ATLの発症は年間約0.1%である（生涯の発症リスクは約５％）（年間１０００人が発症）。患者の平均発症年齢は約６０歳と高齢である。

　HAM

• 時に膀胱直腸障害は病初期より見られ、下肢の運動障害より症状が強く出る場合もある。

　HTLV-1ぶどう膜炎

• 無症候キャリアに生じる眼内炎症疾患。片眼罹患と両眼罹患はほぼ同数。
  ステロイドが有効で、視力予後は一般的に良好である。

治療関連白血病（t-MN(tehrapy-related myeloid neoplasm)

• therapy-related AML(t-AML),t-MDS,t-MDS/MPN
• AML,MDS全体の１０〜２０％を占める
• アルキル化剤またはイオン化放射線曝露後に５〜１０年で生じるタイプ；非均衡型の染色体異常、５番、７番染色体の欠失が多い。さらに付加異常の複雑型核型になるときわめて予後不良。
• DNAトポイソメラーゼIIに作用する薬剤使用後１〜５年で発症。
• 固形がんでは乳がん後、非ホジキンリンパ腫治療後が多い。（４．７倍）
• 肺特に小細胞がん、乳腺がん、子宮体がんでは治療後の最初の５年が最も多くその後減ってくる。ホジキンリンパ腫、多発性骨髄腫（メルファランの使用が減って減少傾向）では５〜１０年後まで、非ホジキンリンパ腫では１０年を超えて発症頻度が増加していた。
• 抗がん剤治療は必ずしも変異を導いているものではないらしい。

大顆粒リンパ球性白血病（ＬＧＬ)

• 大顆粒リンパ球は、成人末梢血単核球の１０〜１５％を占める大型のリンパ球で、ＣＤ３+の細胞傷害性Ｔ細胞と、ＣＤ３−のＮＫ細胞に大別される。大顆粒リンパ球性白血病（ＬＧL)は、前者のＣＤ３＋ＣＤ８＋細胞傷害性Ｔ細胞がクローン性に増殖する疾患であり（Ｔ−ＬＧＬ）、後者のＣＤ３−ＮＫ細胞由来大顆粒リンパ球が増殖する病態はchronic lymphoproliferative disorders of natural killer cells(CLPD-NK)と呼ばれる。